SMEAR TESTI-HPV SON DURUM
Türkiye’de HPV sıklığı konusunda kesin veriler bulunmamakla birlikte hızla arttığını söyleyebiliriz. Normal kadın-doğum muayenesi ve smear testi için başvuran hastalarda giderek daha fazla test anormalliği ve dolayısı ile HPV pozitifliği görüyoruz. HPV ile rahim ağzı kanseri arasındaki ilişki hastalarda ciddi bir stres ve anksiyeteye neden olmaktadır. Hasta ve yakınları öncellikle doktoru yoğun bir soru yağmuruna tutmakta, ancak doktorun söylediklerinin büyük bir kısmı o anda anlaşılamamakta veya yanlış anlaşılmaktadır. Hasta açısından o anda ilgilendiği en önemli konu bunun kanserle ilişkisi ve hatta o anda kanser olup olmadığıdır. Doktorun yoğun açıklamaları ortada kanser gibi ciddi bir durum sözkonusu olduğu için tatmin edici bulunmamakta ve sıklıkla ikinci bir doktor görüşü ve internette bilgi arayışına geçilmektedir. Ancak bu konuda ne yazık ki internette yazıların bile önemli bir bölümünde doğru bilgilere ulaşılamamaktadır. Hastaları depresyona kadar giden bir tabloya sürükleyen en önemli yanlış bilgi HPV’nin hiçbir zaman vücuttan temizlenmeyeceğidir. Tam tersine HPV enfeksiyonlarının büyük bir bölümü geçici bir enfeksiyona neden olmakta ve %90’ı 2 yıl içerisinde vücuttan temizlenmektedir.
HPV enfeksiyonu ve smear testinde hücre bozulması olarak tanımlayabileceğim değişiklikleri olan birçok hastamın olması, bunların sayısının giderek artması ve bu sorunu hastaya açıklarken karşılaştığım sorunlar dolayısı ile bu konuda bu köşede sık sık yeni yazı ekliyorum ve olası olduğu kadar en güncel bilimsel bilgileri vermeye çalışıyorum. Birçok şey daha önceki yazılarımda da tekrarlanmış olmakla birlikte konunun net anlaşılması açısından tekrarın yararlı olacağını düşünüyorum.
ASCUS
ASCUS smear testinde “önemi bilinmeyen anormal hücreler” olması durumunda kullanılan bir terimdir. ASCUS tanısı mutlaka hücre bozukluğu anlamına gelmemektedir. Bu konudaki istatistikî bilgileri kısaca şöyle özetleyebilirim:
1. ASCUS olan hastaların yaklaşık olarak %55’inde hücre bozukluğu ve dolayısı ile HPV enfeksiyonu vardır.
2. Bunların %5-16’sında orta veya ağır derecede CIN olarak adlandırılan hücre bozukluğuna rastlanmaktadır
3. Yine smear testinde ASCUS gelmesi durumunda biopsi uygulandığı zaman % 0.1-0.2’sinde kansere rastlanabilmektedir.
ASC-H olarak adlandırılan ve ağır derecede hücre bozukluğu olma olasılığı var anlamına gelen smear testi olması durumunda %40-50 oranında CIN 2 veya 3, yani orta veya ağır derecede hücre bozukluğuna rastlanmaktadır.
ASCUS tanısı konulan hastaların izleminde iki yol önerilmektedir:
- Dört ile altı ay sonra tekrar smear testi alınması ve yine normal olmaması durumunda kolposkopi yapılması (Kolposkopi: Rahim ağzının mikroskopla büyütülerek incelenmesi ve anormal sahalardan biopsi alınması)
- Smear için alınan veya ayrı olarak alınan örnekte HPV bakılması ve yüksek riskli HPV tiplerine rastlanması durumunda kolposkopi yapılması
Bu iki tutumdan genellikle ikincisi, yani HPV tiplerine bakılması daha çok önerilmektedir. Çünkü HPV negatif olması durumunda hasta stresten ve daha sonra uygulanacak yoğun izlemden kurtulmuş olmaktadır. Eğer HPV negatif ise 2 yıl içerisinde ciddi bir hücre bozukluğu görülme olasılığı % 1.4 olduğu için yıllık smear kontrolleri yeterli bulunmaktadır. Ancak yüksek riskli HPV pozitifliği var ise kolposkopi ve biopsi yapılması gerekir. Ondan sonraki izlem biopsideki hücre bozulmasının derecesine bağlı olarak değişiklik gösterir.
ASC-H tanısı konulan hastalarda yapılan çalışmalarda %37-100 oranında HPV pozitifliğine rastlanmıştır. Yüksek oranda HPV pozitifliği ve %40-50 oranında CIN2 veya 3 görülme olasılığı nedeniyle bu hastalara direk olarak kolposkopi yapılması önerilmektedir. Rutin olarak HPV bakılmasının çok anlamlı olmayacağı düşünülmektedir. Eğer koloposkopide CIN 2 veya 3 yok ise hasta 1 yıl sonra smear testi ve HPV taraması için kontrollere çağrılır ve orada görülecek yeni bulgulara göre izleme devam edilir. Kolposkopide CIN 2 veya 3 varsa tedavi aşamasına geçilir.
Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion (LGSIL)
Anormal smear testlerinin %2’sini LGSIL oluşturmaktadır. Smear testinde LGSIL saptanan hastalara daha sonra kolposkopik biopsi uygulandığında %70 oranında CIN 1, %12-18’inde CIN 2 veya 3 ve çok nadirende kanser görülür.
LGSIL tanısı alan hastaların %75-85’inde kanser açısından yüksek riskli HPV tiplerine rastlanır. Ancak menopozda olan hastalarda HPV pozitiflik oranı daha düşüktür. LGSIL saptanan hastalarda yüksek oranda HPV pozitifliği nedeniyle kolposkopik biopsi önerilmektedir. Ancak adölesan, gebe ve menopozdaki hastalarda kolposkopi yapılmayabilir ve hastalar 4-6 ay sonra smear testi ile izlenebilir. HPV testine de gerek yoktur, çünkü HPV yapılması ile sadece hastaların %20’si kolposkopik biopsiden kurtulmuş olacaktır. Bu oran düşük bulunduğu için direk olarak kolposkopi önerilmektedir.
Genç hastaların %60’ında 1 yıl içerisinde ve %90’nında 3 yıl içerisinde anormal hücreler normale döndüğü için yoğun girişimlere uygulanmaması ve sadece izlenmesi önerilmektedir. Genç hasta grubunda 1 yıllık izlem sonunda high-grade lezyonlar (HGSIL) var ise veya ikinci yılın sonunda smear testi hala ASCUS olarak devam ediyorsa kolposkopi önerilmektedir. Ayrıca smear testinde LGSIL saptanan menopoz hastalarında CIN 2 ve 3 oranı çok düşük olduğu için daha az agresif bir yol izlenmesi önerilmektedir. Gebelerde CIN 2 ve 3 tedavi edilmediği için kolposkopinin tek amacı kanser olup olmadığının saptanmasıdır.
Smear testinde LGSIL saptanan hastalarda öncellikle kolposkopik biyopsi ve endoservikal küretaj yapılır:
1. Eğer CIN 2’den daha düşük bir patoloji izlenirse 6 ve 12 ay sonra smear testi veya 12. ayda HPV testi yapılarak hasta izlenebilir. Eğer her 2 smear testi normalse veya HPV negatifse hasta rutin aralıklarla yılda bir defa smear testine çağrılabilir.
2. Eğer 1.yılın sonunda smear testi normal değilse veya HPV pozitifse tekrar kolposkopi önerilir.
3. Gebelerde kolposkopi hemen veya doğumdan 6 hafta sonra yapılabilir. Eğer gebelik sırasında yapılacaksa endoservikal küretaj yapılmamalıdır. Gebelik sırasında smear testinin veya kolposkopinin tekrarına gerek yoktur. Eğer biyopside CIN 2’den daha düşük bir patoloji izlenmişse takipler doğum sonrasına ertelenmelidir.
CIN 1
Daha önce CIN lezyonlarının ilerleyici bir özellik gösterdiği ve CIN 1’den başlayıp CIN 3’e kadar ilerlediği düşünülürdü. Ancak yapılan çalışmalar CIN 1 saptanan hastaların büyük bir bölümünde bunun geçici olduğu ve bağışıklık sisteminin etkisiyle normale döndüğü gösterilmiştir. Bir çalışmada CIN 1 tanısı alan hastalarda 2 yıl içerisinde %11-13 oranında CIN 2 veya 3’ e ilerleme olduğu gösterilmiştir. Yine başka bir çalışmada 1 yıl içerisinde CIN 1 saptanan hastalarda 1 yıl sonra % 6 oranında ilerleme olduğu görülmüştür. İlerleme olasılığının düşük olması nedeniyle bu hastalarda uzun süreli konservatif izlem önerilmektedir. Ancak HPV tipininde izlemde rolü olabileceği belirtilmektedir. Çünkü bir çalışmada HPV 16 pozitif olan hastaların %39’unda ilerleme görülürken, diğer onkojenik tiplerin pozitif olması durumunda ise sadece %10 oranında ilerleme görülmüştür.
Ancak smear testinde HGSIL veya AGC (atipik glandüler cell) saptandıktan sonra yapılan biyopside CIN 1 saptanmışsa bu hastaların izleminin daha yoğun yapılması önerilmektedir. Çünkü smear testinde HGSIL saptanan hastaların yapılan biyopsilerinde %97 oranında CIN 2 veya 3’e rastlanmaktadır. Bu nedenle çok dikkatli bir izlem gerektirmektedir. Bu hastalarda kolposkopik izlem yeterli değilse LEEP işlemi uygulanmalıdır. Kolposkopi yeterli ise diğer CIN 1’lerde olduğu gibi hasta 6 ve 12. aylarda smear testi ve kolposkopi ile izlenmeli, bu testlerde HGSIL saptanması durumunda koloposkopik bulgular ne olursa olsun LEEP işlemine alınmalıdır.
Patolojide CIN 1 saptanan hastalarda daha öncede belirttiğimiz gibi tedaviye gerek yoktur, biyopsiden 6 veya 12 ay sonra smear testi veya HPV testi ile izlenmelidir. Eğer CIN 1 iki yıldan daha fazla devam ederse tedaviye geçilmelidir. Tedavide LEEP, cryoterapi (dondurma) veya koterizasyon gibi seçenekler uygulanabilir.
HGSIL
Yukarıda da belirttiğim gibi smear testinde HGSIL saptanması durumunda yapılan biyopsilerde %97 gibi yüksek oranlarda CIN2 veya CIN3 görüldüğü için, bu hastaların öncellikle biyopsiye ve alınması ve sonuca göre de tedaviye geçilmesi gerekir.
Tarih: 18.07.2009 Saat: 06:17 djalpha |
EGALERİ
